子宮体がん・子宮内膜癌・子宮体癌治療の知識と情報

□子宮体がん・子宮内膜癌・子宮体癌における漢方医学療法

漢方医学療法研究会は漢方医学療法が、がん闘病者の治療の福音になればと研究を重ねてきました。
漢方医学療法の作用の一部を闘病者の声として頂いており、声の中から重要度の高い項目に関しての資料をご用意しました。
当研究会の研究成果や実績については「漢方医学療法のがん治療研究における成果」をご覧ください。

□医療相談

子宮体がん（子宮体癌・子宮内膜癌）　ステージの進んだ3期、4期（末期）の子宮体がん（子宮体癌・子宮内膜癌）では次の様な転移や症状が見られます。
子宮外へ浸潤、骨盤内へ浸潤、骨盤外へ浸潤、リンパ節転移、腹膜転移、隣接臓器への転移、局所再発、肺転移、肝臓転移、骨盤を越えた遠隔転移、排尿、排便障害、むくみ、腸閉塞、腹水や痛みなど。

子宮体がん（子宮体癌・子宮内膜癌）治療に不安や行き詰まりを感じたり、化学療法（抗がん剤治療）の副作用の軽減、全身状態の改善、QOL（生活の質）の向上、延命、治癒を目指す子宮体がん（子宮体癌・子宮内膜癌）の治療法を検討されている方。
お問い合わせをお考えの方はまず「漢方医学療法を始めるにあたって」をご覧ください。

西洋医学との併用、あるいは西洋医学以外のアプローチ方法もございますので、子宮体がん（子宮体癌・子宮内膜癌）治療無料相談よりお問合せ下さい。

□子宮体がん（子宮体癌・子宮内膜癌）とは

子宮癌のうち子宮体部に発生する癌を子宮体癌と言っていますが、正しくは、子宮腔側の上皮組織である子宮内膜に発生する癌を、子宮内膜癌と言い、子宮体部の筋層に発生する悪性腫瘍を子宮肉腫と言います。
しかし、子宮体部に出来るがんのうち95％が子宮内膜癌の為、子宮内膜癌を子宮体癌と言っています。
組織学的に子宮体部がんは、腺癌です。

子宮体癌の発生は女性ホルモンのエストロゲン（卵胞ホルモン）による影響の蓄積が大きい。
エストロゲンは子宮内膜を増殖させる作用があり、一方、排卵後に分泌される黄体ホルモン（プロゲステロン）は増殖を抑制する作用があります。
更年期には月経があっても排卵が起こっていないことが多く、排卵後に分泌される黄体ホルモンが十分に出ないため、内膜が過剰に増殖して、子宮内膜増殖症になり、さらに子宮体がんに進展する可能性があります。

そのため、子宮体がんの好発年齢は、ほとんどが40歳以上の人で、50歳代がいちばん多くなっています。
40歳以下の子宮体がんを若年性子宮体がんといい、子宮体がん全体の約７％にすぎません。

近年、子宮体がんは、いちじるしく増加しています。
原因として、食生活の欧米化、晩婚化、少子化などがあげられます。

【子宮体癌のリスク因子】
・初経が早い・閉経が遅い・出産歴がない・初産年齢の上昇・肥満・糖尿病・高血圧・ゲスターゲン製剤を併用しないエストロゲン製剤の単独使用など、エストロゲンの影響が強い人はよりリスクが高くなります。

【子宮体癌の病因】
・エストロゲン依存性 　　　　多くは子宮内膜増殖症より発生する。
・エストロゲン非依存性　　　子宮内膜増殖症を経ないで発生する。

【子宮体癌の症状】 主に閉経後の不正性器出血であることが多いようです。
子宮体がんの前がん状態といわれる子宮内膜増殖症でも不正出血がありますが、子宮体がんの初期でも、90％以上の人になんらかの不正出血、おりものなどの症状がみられます。特に、月経とは無関係な出血が特徴で、閉経後に少量の出血が長くつづく場合は要注意です。

おりものは黄色、褐色から始まり、しだいに血性、肉汁様になって、がんが進行すると膿性になり、悪臭を放つようになります。
高齢者では、子宮の入り口が狭くなって詰まってしまい、子宮の中に出血や分泌物が貯留することもあります。

【子宮体癌の予防】
子宮体癌の予防法は、「適切な体重を保つ」「月経不順を放置しない」「脂肪の多い食事を摂らない」「低用量ピルを飲む」などリスク因子の逆を目指すのが予防となります。

低用量ピルは、元々避妊のために開発された合成ホルモン剤ですが、子宮内膜を非常に薄く保つ働きがあるので、子宮体がんのリスクをかなり下げてくれるのですが、低用量ピルは、子宮頸がんの発症リスクを高めます。
また、静脈血栓症の発症リスクを高めます。

「がんの知識と情報」の発がんと予防については、「発がん（癌）の原因はなにか？」「親電子性物質は、環境ストレスを高める発癌物質です」「がん（癌）のイニシエーター 慢性炎症」「DNAメチル化異常による発がん」「がん予防（一次予防・二次予防）」参照ください。

□子宮体がん（子宮体癌・子宮内膜癌）の検診と診断

1）子宮内膜細胞診検査
子宮体がん検診では、子宮腔から細胞を採取してがんの有無を調べる子宮内膜細胞診が行われます。
小さな穴のあいた細いチューブを入れて子宮内膜の細胞を吸引する方法と、専用の器具で細胞をこすりとる方法があります。
採取した細胞を顕微鏡で検査して癌細胞の有無を調べます。

子宮内膜細胞診の結果は、陰性、疑陽性、陽性の３段階に大きく分けられることがあります。
陰性は正常で問題なし、疑陽性は気になる細胞があるので再検査または精査が必要です。陽性は、がんの可能性がきわめて高いか、がん細胞が見つかったため精密検査が必要です。

子宮内膜細胞診検査の欠点
検査としての精度と患者さんにかける負担です。
子宮内膜は子宮頚部に比べ広範囲であり、しかも採取方法が盲目的操作であるため、子宮内膜細胞診の精度は悪く、子宮体癌があっても見落とす場合があります。
超音波検査等を併用することで、精度を改善しようという試みもありますが、なかなか期待通りにはいかないようです。
また子宮内に器具を挿入するため、患者さん御本人には検査中～後に痛みがあり、また膣から子宮内への細菌感染をおこし腹痛の原因になる危険性もあります。

2）子宮内膜組織検査
子宮内膜から組織を一部採取し顕微鏡で検査します。
子宮体癌の場合、細胞診だけでは確定診断できない場合があるので、正常な子宮内膜か、良性腫瘍（子宮内膜増殖症）か、子宮体癌か、鑑別するために最も重要な検査です。

3）子宮内膜全面掻爬・子宮鏡
子宮内膜を一部検査する子宮内膜組織検査では、病巣が確認できない場合に行います。
子宮内膜全面掻爬は子宮内膜を全部採取し顕微鏡で検査します。
子宮鏡は内視鏡で子宮内をみて病巣を確認し検査します。
共に患者さんにかかる負担が大きい検査で、検査に要する時間も長くなるため、麻酔を併用する場合もあります。

4）画像診断
診察・検査で癌がある可能性が高い場合に、超音波・CT・MRI等の画像診断で癌がどのくらいの大きさがあるか調べます。
また子宮筋層にどのくらい広がっているかある程度わかります。
1cm以下の小さな癌はわからない場合があります。

超音波検査：外来でできて患者さんの負担も少なく、放射線を浴びる心配がないなどのメリットがあります。
閉経後に子宮出口が塞がり細胞診や組織診が難しい人でも超音波検査は有効です。

超音波検査には腹部に超音波発信器を当てて検査する腹部エコーと膣の中に発信器を入れて検査する経膣エコーがあり、子宮体がんの場合には経膣エコーが中心となります。

CT検査：子宮周囲の臓器やリンパ節転移の有無を調べることができ癌の進行具合を調べるためには重要な検査になります。

MRI検査： 放射線の被曝がなく超音波検査では見分けの付きにくいがんもMRI検査で診断できる場合があります。
がんの状況、近傍臓器との関係などをよく把握することができるため手術前の検査としては大変価値のある検査になります。

5）内診・直腸診
膣の中に指を入れる内診や肛門に指を入れて調べる直腸診を行い、がんの拡がり具合を調べます。
子宮鏡という内視鏡の一種を子宮内部に入れて直接見る場合もあります。

6）血液検査
子宮体がんの検査に使用される血液検査と基準値を示します。
基準値は施設によって基準値が異なりますので詳しくは検査機関にお問合せ下さい。
また、これらの数値は子宮体がん以外の病気でも高くなることがありますので、目安としてお考え下さい。

腫瘍マーカー：CA125　基準値 35U/ml以下
CA125は主に卵巣がんや子宮体部がんに有効な腫瘍マーカーで、他に子宮内膜症の診断にも使われます。

□子宮体がん（子宮体癌・子宮内膜癌）の病期（ステージ）分類

子宮体がんの進行期は、子宮摘出手術後に状態を調べてから決めることになっています。これを手術進行期分類といいます。

FIGO 臨床進行期分類（2008 年）

I 期：癌が子宮体部に限局するもの
IA 期：浸潤が子宮筋層1/2 以内のもの
IB 期：浸潤が子宮筋層1/2 を超えるもの

II 期：癌が頸部間質に浸潤するが、子宮を超えていないもの＊

III 期：癌が子宮外にひろがるが、小骨盤を超えていないもの、または所属リンパ節へひろがるもの
IIIA 期：子宮漿膜ならびに/あるいは付属器を侵すもの
IIIB 期：腟ならびに/あるいは子宮傍結合織へ広がるもの
IIIC 期：骨盤リンパ節ならびに/あるいは傍大動脈リンパ節転移のあるもの
IIIC1 期：骨盤リンパ節陽性のもの
IIIC2 期：骨盤リンパ節への転移の有無にかかわらず，傍大動脈リンパ節陽性のもの

IV 期：癌が小骨盤腔をこえているか，明らかに膀胱ならびに/あるいは腸粘膜を侵すも

の、ならびに/あるいは遠隔転移のあるもの
IVA 期：膀胱ならびに/あるいは腸粘膜浸潤のあるもの
IVB 期：腹腔内ならびに/あるいは鼠径リンパ節転移を含む遠隔転移のあるもの

＊頸管腺浸潤のみはII 期ではなくI 期とする。

注1：すべての類内膜腺癌は腺癌成分の形態によりGrade 1、2、3、に分類される。
注2：陽性腹腔洗浄細胞診の予後因子としての重要性については一致した報告がないの
で、IIIA 期から細胞診を除外する方向で行くべきであるとしたが、細胞診は進行期決定に際し必要な推奨検査として含まれるべきであり、すべての症例でその結果は記録されるべきであるとしている。
注3：体癌の進行期分類は悪性混合性ミュラー管腫瘍（MMMT）にも適用される。
MMMT、漿液性乳頭状腺癌、明細胞腺癌、G3 類内膜腺癌においては横行結腸下の大網
の十分なサンプリングが推奨される。
注4：再発リスクの低い体癌では転移が疑われる骨盤リンパ節の切除のみでよい、一方
再発リスクの高いものでは骨盤リンパ節と傍大動脈リンパ節の系統的な廓清を行うべきである。

がん治療の知識と情報の「がん(癌)診断と病期（ステージ）診断に行われる検査の種類と内容」参照

□子宮体がん（子宮体癌・子宮内膜癌）の治療をはじめるにあたり

子宮体がん（子宮体癌・子宮内膜癌）の治療は、医師の協力の下で治療方針、治療期間、メリット・デメリットなどの説明を十分にうけ、患者さんが自分の価値観などを考慮し 最終的な治療方法を患者さんが主体となって決定する時代になりつつあります。

子宮体がん（子宮体癌・子宮内膜癌）の治療をはじめるにあたり「がん（癌）治療の知識と情報」に詳しくまとめましたので参考にしてください。
また医療の進歩とともに治療方法も多様化してきており、 医師によって治療方法が異なることは珍しくなく、主治医以外の医師の意見を聞くセカンドオピニオンを求めることが必要な時代になってきました。

詳しくは「インフォームドコンセント」と「セカンドオピニオン」をご覧下さい。

がん治療の知識と情報の「がん治療法を選択するに際してのアドバイス」を是非参照ください。

□子宮体がん（子宮体癌・子宮内膜癌）の治療

子宮体がんの治療には「外科療法（手術）」と「ホルモン療法」「化学療法（抗がん剤）」「放射線療法」があります。
治療法は、がんの進み具合（病期）やがんの部位、患者さんの年齢、合併症の有無などから判断されます。

また、癌細胞の組織型により薬物療法や放射線療法の治療効果の出やすい癌と出にくい癌、予後が良い癌と予後が悪い癌とがあります。
子宮内膜にできる癌細胞の種類は、次のとおりです。

・類内膜癌（endometrioid carcinoma）
・漿液性腺癌（serous adenocarcinoma）
・明細胞腺癌（clear cell adenocarcinoma）
・粘液性腺癌（mucinousadenocarcinoma）
・扁平上皮癌（squamous cell carcinoma）
・混合癌（mixed carcinoma）
・未分化癌（undifferentiated carcinoma）

さらに類内膜癌は類内膜腺癌（endometrioid adenocarcinoma）と扁平上皮への分化を伴う類内膜腺癌（endometrioidadenocarcinoma with squamous differentiation）に分類されます。

本分類に従って1993年から2002年までの日本産科婦人科学会婦人科腫瘍委員会に報告された子宮内膜癌症例の合計25,214例を再分類したところ、我が国の子宮内膜癌の大半を類内膜癌が占めており（93.8％）、漿液性腺癌、明細胞腺癌、粘液性腺癌、扁平上皮癌、その
他の組織型の占める割合はそれぞれ2.41％、1.12％、1.07％、0.30％、1.26％でした。

このように，わが国の子宮内膜癌に占める漿液性腺癌、明細胞腺癌の割合は決して多くはない反面、近年増加傾向が窺われます。
欧米では漿液性腺癌が10％前後、明細胞腺癌が2～3％前後を占めるとされているので、わが国における子宮内膜癌の組織型の比率はこれに近づきつつあるといえましょう。
また、漿液性腺癌や明細胞腺癌は類内膜癌に比して予後不良とされています。

子宮内膜癌の予後は 類内膜癌＞明細胞腺癌＞漿液性腺癌 の順に不良です。

【手術における漿液性腺癌や明細胞腺癌の差別化】
子宮内膜癌の手術では、組織型が類内膜癌で筋層浸潤1/2以下の場合には子宮外への進展が少なく、Ⅰa あるいはⅠb期に留まることがほとんどであることから、傍大動脈リンパ節郭清などの系統的検索を省略して術式を子宮摘出および両側付属器切除に留める場合があるが、漿液性腺癌や明細胞腺癌ではその子宮外進展傾向の強さからこの選択は不適当である。

すなわち、術前組織診断および術中迅速組織診断にて組織型を十分に確認し、漿液性腺癌あるいは明細胞腺癌であることが判明した場合には、筋層浸潤の有無に拘わらず、子宮全摘出術＋両側付属器切除術＋腹水（腹腔洗浄液）細胞診＋骨盤内リンパ節郭清＋傍大動脈リンパ節郭清＋大網切除から成るいわゆるstaging laparotomy を行い、類内膜癌とは術式を差別化することが妥当と考えられる。

上記のような手術中に組織型を判断できるような施設で手術を受けられる事をお勧めしますと同時に、インフォームドコンセントでこのような状況でも対応可能な知識と技能を持った医師が執刀されるのかを確認すべきとおもいます。

【手術後の化学療法】
内膜癌では組織学的分化度が高く筋層浸潤が浅く、その他の臨床病理学的予後因子が認められなければ多くの場合、術後の後療法が省略されます。

また、Ⅰ、Ⅱ期の子宮内膜癌に術後の放射線あるいは化学療法といった補助療法を行い生存が改善するといった確固たるエビデンスがあるわけではないが、漿液性腺癌，明細胞腺癌の場合には子宮外進展傾向が強く予後も不良であることから、筋層浸潤が浅いなど進行期が早期であってもハイリスク症例として術後療法を追加することが一般的に行われています。
しかし、わが国では子宮内膜癌の大部分が類内膜癌であり，漿液性腺癌，明細胞腺癌を区別して検討した臨床試験は存在しません。

術後補助療法として放射線療法がよいのか化学療法がよいのか、さらに、これらの術後療法を追加することによって生存率が改善できるかは、早期癌の占める割合の多い子宮体癌の治療戦略における解決しなければならない課題の1 つとなっています。

欧米で行われたintermediate risk 症例を対象とした術後照射の有効性に関するランダム化比較試験の結果を見ると、局所再発の抑制効果は認められるものの、生存率の改善効果はなく、術後照射を行っても非照射で経過を観察し再発後に治療しても最終的な生存率はほぼ同様であることが示されています。

こうした背景のもと，婦人科悪性腫瘍化学療法共同研究機構（JGOG）では筋層浸潤12を超える完全手術例を対象とした術後全骨盤照射とCAP による術後化学療法のランダム化比較試験を実施した（JGOG 2033）。
その結果、全対象症例では無増悪生存期間、生存期間とも差は認められなかったが、進行期Ⅱ期と腹腔細胞診陽性のみのⅢa 期に限ってサブグループ解析を行ってみるとCAP が放射線療法に勝ることが確認されました。

この結果は2005年のASCO（American Society of ClinicalOncology）annual meeting において報告され、いわゆるhigh intermediate risk 症例における術後化学療法の優越性が示唆される結果となりました。

一方、進行子宮体癌を対象とした試験としては、残存腫瘍径が2cm 以内のⅢ、Ⅳ期に対して、術後補助療法として全腹部照射（WAI）とAP を比較するランダム化比較試験の報告があります（GOG122）。

結果として、AP はWAI と比較して有意な予後改善効果が認められることが判明しています。類内膜癌と同じレジメンを漿液性腺癌や明細胞腺癌に適応することは妥当と考えられます。
現段階ではタキサン＋プラチナの併用療法が腫瘍縮小効果の観点から期待されてはいますが、AP あるいはTAP に比較して生存期間の改善効果という点で優れているとのエビデンスは未だ得られていない。

CAP: シクロフォスファミド＋ドキソルビシン＋シスプラチン
AP：ドキソルビシン＋シスプラチン
TAP：パクリタキセル＋ドキソルビシン＋シスプラチン

【ホルモン療法】
ホルモン療法は、子宮内膜異形増殖症やIa期などごく早期のがんで妊娠・出産の希望があり子宮を残したいと希望する若い女性の場合にはホルモン療法で治療します。

基本的には子宮体がんの増殖や転移を抑える作用のある、黄体ホルモン（プロゲステロン）の働きをする薬を飲みます。

ホルモン療法を行う際には子宮内膜を全て掻き出す子宮内膜前面掻爬（そうは）が必要になります。

□子宮体がん（子宮体癌・子宮内膜癌）の手術療法

単純子宮全摘出術
内膜異型増殖症やIa期までのごく初期の癌の場合には子宮、卵巣、卵管を摘出する単純子宮全摘出術が行われます。
閉経後の人では卵巣も一緒にとる場合もあります。
開腹して行う方法（腹式）と、膣から摘出を行う方法（膣式）がありますが、腹式の方が確実性が高いため通常は腹式となりますが、子宮内膜異型増殖症の場合には膣式で行われることもあります。
膣式は傷跡が小さく、術後の開腹も早くなるメリットがあります。

卵巣を切除するのは、卵巣から分泌されるホルモン（エストロゲン）が子宮体がんの増殖を促す作用があるためです。

拡大子宮全摘出術（準広汎子宮全摘術）
I期、II期の子宮体がんが適応になる手術で、子宮とともに周囲の組織や膣の一部などを切除します。
骨盤内や腹部大動脈周囲のリンパ節切除（郭清）を行うこともあります。

広汎子宮全摘出術
II期の子宮体がんに適応される手術です。
子宮とともに膣や卵巣、卵管など周囲の組織も広い範囲で切除します。
がんがリンパ節にも転移している危険性が高いので骨盤内のリンパ節の切除も同時に行います。
場合によっては腹部大動脈周囲のリンパ節切除も行います。

□強力な化学療法に対する副作用対策

強力な化学療法を行えば当然副作用も強く、白血球の減少による感染症、血小板の減少による出血などがおこりやすくなります。
白血球や赤血球、血小板などが低下することを骨髄毒性（骨髄抑制）といいます。

骨髄抑制により身の回りを清潔に保ちウイルスや細菌などの感染を予防する必要があります。また免疫の低下により帯状疱疹もできやすく、しかも悪化しやすくなります。

治療中は規則正しい生活を送り、免疫力を維持すること、および骨髄抑制からできるだけ早く回復するよう心がけが必要となります。

抗がん剤治療の副作用を軽減し、QOL（生活の質）を維持・向上することを目指した治療について関心がある方は子宮体がん（子宮体癌・子宮内膜癌）治療の無料相談よりお問い合わせ下さい。

□癌(がん)の何が生命を脅かすのか

癌(がん)関連遺伝子(癌遺伝子と癌抑制遺伝子)という遺伝子群の遺伝子の変異(2個～１０個)が遺伝子産物(変異タンパク質)を産生します。

遺伝子産物(変異タンパク質)は生体の生命維持に重大な支障を与え、多臓器不全や身体の衰弱を招きます。
遺伝子産物(変異タンパク質)こそ癌(がん)が生命を脅かす元なのです。

□がん細胞が産生する遺伝子産物(変異タンパク質)の生体に対する影響

がん化した細胞の種類や発生した部位により産生される物質も異なり、がんの病態や悪性度が規定されます。

また、同じ腫瘍内にあるがん細胞でも、クローン増殖(転写)するがん細胞の増殖スピードが早く、悪性度が高い、そして同じ腫瘍内に多くのクローンが混在していると考えられます。
抗癌剤等の薬剤治療により、クローンが死滅しても別のクローンが特別な物質(薬剤耐久性遺伝子産物(薬剤治療が効かなくなる))を産生し、薬剤や免疫(免疫回避機構)に依る治療等からすり抜ける術を獲得します。

がん細胞が産生する遺伝子産物(変異タンパク質)は細胞内に産生される物質と細胞外へ産生される物質があり、細胞内にはシグナル伝達関連タンパク質、細胞外には増殖因子、癌胎児性タンパク質(ＣＥＡ、ＡＦＰ)、酵素、ホルモン、サイトカイン等です。

この様な事に依り、がん細胞が無知秩序で抑制不能な細胞増殖や転移、がん細胞のアポトーシス抑制(がん細胞の不死化)やがん周囲の血管新生等の能力を獲得します。

生体に対しては、全身の代謝異常、消化器機能障害、播種性血管内凝固症候群(ＤＩＣ)、炎症誘導、発熱、悪液質(食欲低下、体重減少)、高カルシウム血症等、腫瘍随伴症候群と呼ばれる癌(がん)が産生した物質が血流に入って体内を循環する事で起こる症候群、特に病期(ステージ)の進んだ末期癌に多く見られます。

□癌(がん)を克服するには次の様なことが行われなければなりません

「抗炎症」「変異物質の抑制」「免疫細胞の活性」「癌細胞の死滅」「血液の改善」「クローン阻止」「活性酸素の消去」「代謝異常の改善」等を総合的に行わなければ癌(がん)克服の道筋は見えないのです。

漢方医学療法は、これら問題に対し学術的に裏付けられる療法なのです。
漢方医学療法に関心がある方は子宮体がん（子宮体癌・子宮内膜癌）治療の無料相談よりお問い合わせ下さい。